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谈谈全自动片剂摆药机在医院和药房的应用论文
全自动片剂摆药机一般是根据医院信息系统(Hospital informationsystem，HIS)的医嘱信息，将一次量的口服药品自动分装在同一个药袋内进行药品单剂量调配的设备。近年随着医院药学的快速发展，越来越多的医院在住院药房采用了全自动片剂摆药机(Automatic tablet dispensing machine，ATM，以下简称自动摆药机)摆药的工作模式，以提高医院的医疗服务水平。2012 年12 月，我院在中心药房开始使用自动摆药机。笔者通过汇总分析我院自动摆药机自使用以来在应用过程中发现的问题，提出相应的改进措施和解决方法，以为同行参考。
1 自动摆药机的组成
1.1 自动摆药机设备组成
我院使用的是日本汤山制作所制造的YS-CS-400FDSⅡ型自动摆药机，为自动摆药机的第二代产品。其主要由双重滚筒旋转式药柜、触摸显示屏、DTA(Detachable tablet adapter)药槽和打印包装部分(包装袋、碳带、打印头、加热滚筒、传送带和切刀)组成。双重滚筒旋转式药柜内的贮药盒分为L型、LM型、M型和SS型4 种规格，其中L型和LM型贮药盒适用于胶囊剂和片剂等包装较大的药品;在用于存放多数常用药品的M型贮药盒中，可配带2～8 个含内置自动切刀的半片药盒;用量较少的小片药品可置于SS型贮药盒内。与第一代自动摆药机相比，Ⅱ型自动摆药机增加了全自动切半片药盒，使分割剂量后的常用口服药品也可以利用贮药盒摆药，从而更符合药品调配剂量多样的临床需求。为便于拆除药品包装和清点药品数量，在购置自动摆药机时，可以附加数片机和剥片机。
1.2 系统组成应用自动摆药机需要配备
2 套计算机系统，即HIS 和片剂摆药系统(JSD.net，以下简称JSD系统)。JSD系统随自动摆药机设备同机配带，通过数据接口实现与HIS 之间的数据传输。JSD 系统包括接收网关、片剂中央控制、摆药进度监测和摆药机控制4 个模块：接收网关用于接收HIS 传递的数据信息，并对接收到的数据进行纠错审核后，传送给片剂中央控制;片剂中央控制在后台对数据进行拆分处理，将数据传递到摆药进度监测;摆药进度监测可以实时监测自动摆药机的工作进度，通过药品重发对医嘱进行重新摆药;摆药机控制是JSD系统的操作界面，可在菜单项下进行各项信息维护。
2 自动摆药机的工作流程
应用自动摆药机的工作流程是：HIS中的医嘱经JSD系统发送到自动摆药机，自动摆药机根据接收的医嘱信息进行摆药。摆药药品为贮药盒内的品种时，由自动摆药机全自动摆药;摆药药品为非贮药盒内的品种时，经DTA药槽手工加药后经自动摆药机摆药。与传统手工摆药模式相比，在自动摆药机的工作流程中增加了药师审核医嘱的环节，以提高单剂量调配的准确率。
3 应用自动摆药机提高摆药工作效率
YS-CS-400FDSⅡ型自动摆药机的摆药速度是60 包/min。对我院应用自动摆药机前后的摆药时间进行统计比较，在相同工作量下，手工摆药需要90 min，自动摆药机摆药需要30min，自动摆药机的摆药时间是手工摆药时间的1/3;手工摆药需要3 名药师，自动摆药机摆药只需2 名药师。应用自动摆药机提高了药师的工作效率，使药师有更多的精力用于专业药学服务[3]，从而不断提升医院药学服务水平。据统计，手工摆药的出错率为1%～5%，自动摆药机的出错率为1‰～2‰[2]。在JSD 系统中提取2013 年1 月至2014 年6 月自动摆药机的机器错误数据，统计出我院自动摆药机的出错率为2.83‰。由此可见，与手工摆药相比较，使用自动摆药机还提高了药品调剂的正确率。
4 应用自动摆药机后出现的问题及解决方法
自动摆药机具有诸多优点，但是差错问题也会时有发生。笔者统计使用自动摆药机后的常见问题，归纳为3 类，分别是自动摆药机发生的差错、人为因素产生的差错和耗材安装操作差错。
4.1 自动摆药机发生的差错及解决方法
4.1.1 自动摆药机发生的差错YS-CS-400FDSⅡ型自动摆药机的每个贮药盒都配有智能芯片，具备落位自动纠错功能以减少摆药错误。统计2013 年1 月至2014 年6 月JSD 系统中发生的机器错误数据。涉及贮药盒错误的数据中，发生错误最多的是药盒缺药报警，占58.61%;其次是药盒内数量反应错误，占36.96%;其余分别是药盒识别报警、药盒差错报警和半片缺药报警。，贮药盒差错主要集中在药盒缺药报警和药盒内数量反应错误，2 项差错合计占总差错量的95.57%，因此需要重点解决，以减少自动摆药机的差错发生;对于药盒识别报警、药盒差错报警和半片缺药报警这类发生率较小的差错，无必要采取解决措施。
4.1.2 解决方法药盒缺药是由贮药盒卡药和药盒内药品少于单次调剂量造成的，引起贮药盒卡药的药品多为异形片药品。异形片药品由于其药片形状不规则，摆药时很容易发生贮药盒卡药现象。我院单剂量调配中用量大的异形片主要有苯磺酸氨氯地平片(商品名：络活喜)和阿托伐他汀片(商品名：立普妥);对于苯磺酸氨氯地平片，可以通过调整贮药盒底部三角板高度来调整出药口的倾斜角度，减少其发生贮药盒卡药现象;对于阿托伐他汀片，可在贮药盒内添加药品时，添加数量以药盒顶端到药品间保持7 cm 的距离为宜，即不宜添加过满。药盒内药品少于单次调剂量而引致的药盒缺药报警现象，可以通过每日摆药前及时补充贮药盒内药品来减少差错发生。药品剂量错误造成的自动摆药机药盒内数量反应错误中，药品剂量发生错误多由于切割半片药品产生的碎渣、被夹碎的药品和药品数量差错引起。如果是自动摆药机摆出的药品剂量错误的单剂量药袋，可通过药师在核对单剂量药袋时，对错误剂量进行手工纠正或选择自动摆药机重新摆药以保证药品剂量的准确。其余易致药品剂量错误发生较多的有碳酸铝镁片(商品名：达喜)，因其药片过大，选用DTA药槽外加摆药时极易发生药品剂量错误。笔者总结自动摆药机DTA加药的经验，可将铝碳酸镁片摆放于药槽的左上角;如果在1 个药槽内需要添加2 片药品，应将2 片药上下摆齐放于左上角，这样不易发生药品剂量错误。
4.2 人为因素产生的差错及解决方法
4.2.1 人为因素产生的差错尽管Ⅱ型自动摆药机具备自动纠错功能，机器发生故障时可通过中文语音进行提示，但是不能提示和纠正人为因素产生的差错。笔者统计自2013 年使用自动摆药机以来发生的人为因素差错，可分为医嘱录入错误和药师加药错误2 类，后者又包括DTA药槽加药错误和贮药盒加药错误。医嘱录入错误和药师加药错误导致的人为因素差错，都可致使患者用药错误造成责任性不良后果或医疗事故，因此无论其发生频次高低，都应采取积极的解决措施，对医嘱录入错误和药师加药错误导致的人为因素差错加以预防性控制。
4.2.2 解决方法药师通过审核HIS 医嘱可及时发现和纠正医嘱录入错误。自动摆药机一般按照医嘱信息自动摆药，只能识别完整、正确、规范的医嘱信息。应用自动摆药机时，在保存和打印HIS 中的医嘱前，药师先进行审核，可对错误的医嘱及时进行干预，增加传入JSD 系统中医嘱的规范性，提高自动摆药机药品单剂量调配的正确率。药师审核医嘱时，由于HIS 中已经录有规范的药品名称和规格，故主要审核药品剂量、使用数量和用药频次。在审核中，应特别关注缓控释药品的用法及胶囊剂的用量，因摆药机不能执行分割剂量后的胶囊剂医嘱。实施药师双人核对，可提高药品剂量的准确性。使用自动摆药机进行药品单剂量调配时，包括在贮药盒内加药和DTA药槽加药的手工操作环节。前者多发生于自动摆药机开始摆药前，但当贮药盒内的药量少于单次剂量时，也会发生在摆药过程中;后者主要是针对非贮药盒内的药品，在自动摆药机的摆药过程中完成手工加药操作。药师在贮药盒加药和DTA药槽加药时，应执行双人核对，可以避免手工加药造成的人为差错，提高自动摆药机单剂量调配的准确性。
4.3 耗材安装操作差错及解决方法自动摆药机的消耗性材料主要是包装袋和碳带，更换包装袋操作不当时，可以造成药袋开口、药袋破裂、传送带卡袋、刀头定位错误等问题发生;碳带安装操作不当时，会致药袋标签碳带卷曲、打印缺失和打印字迹模糊。耗材安装操作差错在使用自动摆药机的初始阶段比较多见，操作人员经过培训和操作，娴熟后可以减少此类差错发生。笔者统计2013 年一至四季度，这类错误的差错率分别为43.48%、32.61%、13.04%和10.87%，即随着药师对自动摆药机的操作日趋熟练，耗材安装操作差错数量明显减少，第四季度发生差错比第一季度降低了30%。
5 讨论
5.1 专人负责摆药机的维护自动摆药机包括设备和计算机系统2 个部分，对操作人员技术要求比较高。为此我院安排专人负责自动摆药机的日常维护，不但可以熟悉机器的结构和熟练各项操作，减少摆药故障的发生，还可以快速解决摆药机使用中发生的问题，保障自动摆药机的运行顺畅。自动摆药机大多由售后工程师定期进行清理维护，一个工程师负责多家医院，不一定能及时到现场解决故障，而安排专人负责，则相关操作人员可在工程师电话指导下完成清除故障的操作;工程师到现场维护时，相关人员也可以就需要解决的问题及时与工程师沟通解决。
5.2 药品库存管理药房定期进行药品盘点，清点自动摆药机贮药盒品种库存量时，要将HIS 中药品库存量和JSD 系统中的库存量合并，但由于数据来自2 个不同的计算机系统，库存量不能自动累加。我院解决此问题的方法是建立自动摆药机盘点库存统计表(Excel 表)，统计变量包括药盒号、货架号、药名、库存量、每盒数量、整盒数、拆零盒数和库存药量，设定计算公式[如整盒数=INT(库存量/每盒数量)、拆零盒数=MOD(库存量)等，其中每盒数量是按照每盒药品的包装数量进行设定，货架号与HIS 中的货架号对应];通过提取JSD 系统中实际添装药品主表内的库存量，按照药盒号排序后添加到盘点库存统计表内，根据设定的计算公式计算出库存药量后，以货架号上的排序将数据直接添加到HIS生成的盘点表中，数据累加后即可清点出2个系统内的药品总库存量。
5.3 加强药品质量管理每日摆药前，参照JSD 系统中设定的药品限量，及时补充贮药盒内的药品数量，并根据JSD系统的加药名单中提取的药品使用数量及时调整药品限量，实现在满足单剂量调配药品用药量的同时，减少贮药盒内的贮药量;对于不经常使用、避光贮存、拆包装后不易贮存、软胶丸类的药品，建议采用DTA外加的摆药方式;药品加入自动摆药机旋转药柜的贮药盒时，输入药品的批号和有效期，以保证药品质量和药品的使用记录有可追溯性。
5.4 建议应用自动摆药机进行单剂量药品调剂前，需将成盒药品进行拆包装。目前生产企业生产的药品，大多是按照门诊患者使用量生产的小包装盒药品，多为水泡眼铝塑包装，药品使用数量大时，拆包装比较耗时和烦琐，同时也增加了药品的污染机会。如果能够有适用于自动摆药机的大包装药品，将更便捷和环保。综上，自动摆药机可以显著提高工作效率和医疗服务质量，提升医院药学服务水平，建立自动化的药品调剂模式是医院药房的发展趋势。因此，笔者对我院自动摆药机的应用情况进行汇总分析，希望同行使用这类摆药机时减少或避免相应的差错发生，充分发挥自动摆药机进行药品单剂量调配的优势。
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