类风湿关节炎心脏损害的中医治疗论文

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类风湿关节炎心脏损害的中医治疗论文范文

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类风湿关节炎心脏损害的'中医治疗论文范文

  [摘要]类风湿关节炎心脏损害多为人体正气不足,风、寒、湿、热之邪乘虚而入,以致经脉不通,气血受阻,风、寒、湿、热之邪与内生之痰湿瘀搏结,循脉内舍于心,日久心脉瘀痹。本病初始以邪实为主,心脏损害轻微,当祛风通络,行气活血;病久心脏损害较重时当理气化痰,活血通络,扶正固本。临床在汪履秋教授的经验方“痹痛灵”基础上化裁“除痹保心方”治疗本病,并强调辨证与辨病结合,根据症状表现不同而审因论治,随症加减。

  [关键词]类风湿关节炎;心脏损害;心痹;祛风通络;除痹保心方

  1风、寒、湿、热痹阻,內舍于心

  本病发病之初,病位主要在关节,表现为关节肿痛、活动受限,为风、寒、湿、热诸邪乘虚而入,留滞关节、肌肉所致。风为百病之长,性善行数变,为六淫之首,多挟他邪,合而为病;寒为阴邪,最易损伤阳气,导致气血凝滞,经脉拘挛;湿属阴邪,其性黏腻,阻滞气机,病程缠绵。此外,亦多表现风湿热之证,或为感受风、湿、热之邪;或因素体阳盛或阴虚有热,感受外邪之后从热而化;或因风、寒、湿邪日久化热。平素气虚之体,卫外不固,风、寒、湿、热之邪乘虚由外侵入,久滞不去,由表入里,壅塞经脉,气血与津液运行不利,血滞为瘀,津停成痰。心在体合脉,主脉行血,内生之痰、湿、瘀与外袭之风、寒、湿、热搏结,循脉内舍于心,伏着心内,正气受损,致心脉瘀痹,从而导致心痹。

  2病位主要在心,与肺、肝、肾、脾相关

  心受邪侵,耗伤阴血,“血为气之母”,血少则心气弱;“气为血帅”,心气虚弱而血脉鼓动无力,运行不畅,血脉瘀滞,则“心下鼓”。津血同源,血不利则津停为水饮。瘀血、水饮内潴,一则留滞心内,壅塞心脏;二则内窜脏腑,外溢肌肤。心主一身血脉,诸脏腑皆需心行血以养,心脉瘀滞则诸脏腑失养而功能衰退,加重病情。心气不足、血瘀不运,可致肺络阻滞,肺失肃降、肺气上逆而出现咳嗽喘促;瘀阻肺络,血溢脉外,又可见痰中夹血或者咯血;继而累及脾肾,脾虚则运化失司,土不治水,肾虚则气化不利,摄纳失调,导致水湿内停,凌心射肺,从而加重心肺循环障碍,出现胸闷、心悸、短气,甚则水肿、憋气、不得平卧等症状。可见该病病位主要在心,日久影响肺脾肾,导致气滞血瘀,水湿内停,心脉痹阻。肝主筋,肾主骨,肝肾亏虚,精血不足,筋骨失养,腠理空虚,易感受风、寒、湿、热之邪。肝藏血,肝血不足,则心失所养,心血亦虚。肝气郁结,肝失疏泄,致血液运行障碍。痹证日久伤肾,肾阳不足,气化不能,水饮内生,上凌于心。肺主气,司呼吸,主宣发肃降,肺朝百脉,主治节,有助心营运血脉的作用,肺气虚则血行迟缓,致心血瘀阻不通,而生心痹;肺通调水道功能失常,可使水液内停,聚而成痰,痰湿、水饮之邪阻碍心血的运行。脾主运化,脾气虚弱,则湿浊内生,亦是主要致痹之因。《类证治裁痹证》云:“诸痹,……良由营卫先虚,腠理不密,风、湿、寒乘虚内袭。”营卫之气不足,则腠理空虚,卫外不固,因而易遭邪侵,走窜经络,流注关节,遏阻心脉。此外,营卫通过血、与心密切关联。若因外邪阻滞,致“营气稽留于经脉之中,则血涩而不行,不行则卫气从之而不通,壅遏而不得行”,“营气不通则血归之”,进而气滞血瘀,脉络不通,发为心痹。若营卫不行,津液不得气化,聚而成痰,痰瘀互结,脉络受阻。营卫二气合聚于胸中即为宗气,宗气“贯心脉”“行呼吸”,推动血液在脉管运行。

  3分阶段论治

  3.1祛风通络,行气活血

  祛风通络、行气活血是类风湿关节炎心脏损害初始阶段的基本治法。由于风、寒、湿、热痹阻,经脉不通,血行不畅,初始临床表现多以关节疼痛为主,心脏损害症状不显,其证多实,以祛邪通络为基本治则。根据邪气的偏盛,分别予以祛风、散寒、清热、理气、活血等法。痹证寒者居多,单属热证者较为鲜见,因此,在治疗本病时,应注意温散走窜,即便是风湿热痹也要在清热的同时酌配温散之品。对于寒热错杂之证或风湿热痹,清热之法亦不可忽视,特别是在病变急性活动期表现为关节红肿疼痛、身热烦渴者,清热之法必不可少,常用药如石膏、知母、黄芩、金银花等。邪气久羁,循经入骨,血凝行,变生痰浊,闭塞经络,须用虫蚁搜剔,如全蝎、地龙、露蜂房、蜈蚣、土鳖虫等。在临床辨证用药时还重视引经药的使用,如痛在上肢加桑枝、姜黄;痛在下肢加独活、牛膝;痛在颈项加羌活、葛根;痛在腰背加续断、狗脊。藤类药善走经络,有舒经通络之功,临床常用忍冬藤、桑枝清热通络,鸡血藤、石楠藤补虚和络,青风藤、海风藤祛风通络。现代药理研究认为,青藤碱具有极强的抗炎及免疫抑制作用[2]。虫类药及枝藤类药味多辛燥,过量久服,恐有耗液伤阴之虞,常佐以生地黄、白芍等滋阴之药,病久则宜培补肝肾,阳气偏虚者常用鹿角、淫羊藿等。阴血不足者,多配伍熟地黄、山萸肉等。

  3.2理气化痰,活血通络,扶正固本

  理气化痰、活血通络是类风湿关节炎合并心脏损害的主要治法。风寒湿热合而为痹,经年累月,外邪留著,气血瘀滞,心脉痹阻。早期临床可见心悸、胸闷,关节肿痛,或见气短、自汗、脉细弱等心气虚弱之候,或兼见低热、颧赤、脉细弱无力等气阴两虚之证。中期可见胸痛、咳喘、气急、咯血、舌下络脉迂曲等肺络瘀阻之候。晚期见唇甲青紫、足胫水肿、胁下癥积,脉沉涩等血瘀水停之征,或见神疲冷、下肢水肿、脉细无力等阳虚水泛之象,甚见气短不得平卧、大汗肢冷,咯吐粉色泡沫痰等心阳虚脱之危候。因此,当标本兼治,标则理气、化痰、活血、利水,本则扶正固本,心气虚者,当益气补心;气阴两虚,当益气养阴;阳虚者,当温阳;阳气虚衰欲脱者,当回阳救逆、益气固脱。

  3.3寒温并用,除痹保心

  我们临证使用“除痹保心方”治疗本病,该方是在汪履秋教授的经验方“痹痛灵”[3]的基础上化裁而成,药物组成:桂枝10g、白芍30g、生地黄15g、防风10g、青风藤15g、露蜂房10g、蜈蚣3g、川芎6g、丹参9g,主要适用于早期邪气痹阻心脉,临床症见关节肿痛、胸闷胸痛等,功效重在祛风散寒、理气活血、清热通络。方中桂枝温经通络,辛温散寒;白芍、生地黄滋阴生津,以防温燥伤阴,柔筋缓急;防风祛风解表、胜湿止痛;青风藤祛风除湿,引经通络;露蜂房、蜈蚣搜剔窜透,荡涤瘀浊;川芎为血中气药,擅行血中气滞,能破瘀滞,通血脉,丹参得川芎,则宣通络脉,祛瘀止痛之功弥彰。诸药相须为用,共奏祛风散寒、理气活血、清热通络之效。具体应用时再根据病情轻重、病程早晚、不同证候随症加减,病程早期气阴不足,症见心悸、胸闷,气短、乏力,口干、舌红,加用生脉散;病程中期气阴两虚,心脉不畅,症见心悸、气短、乏力,自汗、盗汗,低热、颧红,舌红、苔少,脉结代,加用炙甘草汤加减;病久病情较重,心肾阳虚,症见心悸、怔忡,喘息不宁,面暗、神疲,面浮身肿,舌暗、苔滑,脉沉细,加用苓桂术甘汤或真武汤。

  4典型病案

  患者,男,47岁,2013年8月31日初诊。主诉:手足指趾关节疼痛1年余,胸闷、心悸3个月。刻下症见:心悸时作,时有胸闷,双手关节疼痛,肿胀明显,足趾亦痛,晨僵,颈项酸痛,纳食可,夜眠安,二便调。查体:双手关节肿胀明显,表面不红,触之肤温略高。听诊心脏未见明显杂音,律欠齐。苔薄黄,脉细。心电图检查:窦性心律,偶见房性早搏,Ⅱ、Ⅲ、aVFST-T异常改变。血沉40mm/h;类风湿因子1120单位。西医诊断:类风湿性关节炎;心律失常。中医诊断:痹证;心悸;证属气血痹阻,寒热错杂;治以祛风散寒、理气活血、清热通络,拟除痹保心方加减。处方:桂枝10g,白芍30g,防风10g,川芎6g,参9g,生地黄15g,熟地黄15g,蜈蚣3g,露蜂房10g,川牛膝10g,羌活10g,独活10g,炙甘草3g,苍术10g,青风藤15g。28剂,每日1剂,水煎分早晚两次口服。2013年9月28日二诊:药后胸闷减轻,心悸偶作,足趾疼痛减轻,左手指关节肿痛仍作,颞颌关节、颈部不适,恶寒不显,口苦,纳寐可,二便调。处方以初诊方去熟地黄、独活,加白芷6g、黄芩10g。28剂,每日1剂,水煎分早晚两次服。2013年10月26日三诊:药后胸闷不显,心悸消失,手足关节肿痛稍减,寐可,饮食稍减,大便稍溏。处方以二诊方去黄芩,加法半夏6g。28剂,每日1剂,水煎分早晚两次口服。2013年12月21日四诊:胸闷心悸不显,手指关节肿胀明显消退,仍感疼痛晨僵,足趾肿痛,纳寐可,二便调,苔薄白,脉细。处方以三诊方加僵蚕10g。守方继进两个月,复查血沉正常、心电图正常。按:本例患者手指足趾关节肿胀疼痛明显,并出现胸闷、心悸等症,心电图提示心脏下壁心肌缺血。当属痹证经久不愈,内舍于心所致。该患者病机为风、寒、湿邪久羁,邪从热化,耗伤阴津,气血痹阻,正虚邪恋,寒热错杂。治以祛风散寒、清热除湿、活血通络为主,稍佐养心生津之品,以除痹保心方加减。用桂枝、防风、羌活、独活、苍术、青风藤祛风散寒;蜈蚣、露蜂房搜风通络,以疗痼疾;“气为血帅”,气行则血行,气滞则血滞,故配伍川芎、丹参、川牛膝理气活血,外通经络、内通心络;白芍、生地黄、熟地黄养心生津,并可制诸风药温燥之弊;辅以炙甘草益气和中,缓诸药峻烈之性,使祛邪而不伤正。二诊因邪从热化,颞颌关节不适、口苦、苔黄,去熟地黄、独活加黄芩、白芷清热祛风除湿。三诊因脾失健运,大便稍溏,去黄芩加半夏化湿和中。四诊加僵蚕以增强祛风化痰、解痉止痛之功效。总之,用药精确恰当,丝丝入扣,病情得到控制。

  参考文献

  [1]赵鹏.类风湿关节炎心脏损害的研究进展[J].微循环学,2011,21(3):71-74.

  [2]董文燊,崔发林.青风藤药理作用及制剂临床应用研究概况[J].天津药学,2011,24(2):76-78.

  [3]覃仕化,汪悦.痹疡灵颗粒对胶原诱导性关节炎大鼠的影响[J].湖北中医药大学学报,2011,12(6):8-10.

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