调解协议书

时间:2023-06-18 14:16:34 协议书 我要投稿

调解协议书通用15篇

  在学习、工作生活中,我们都跟协议有着直接或间接的联系,协议能够成为双方当事人的合法依据。那么相关的协议到底怎么写呢?以下是小编精心整理的调解协议书,欢迎大家借鉴与参考,希望对大家有所帮助。

调解协议书通用15篇

调解协议书1

  受害人:

  彭跃进,男,19____年5月7日生,20____年5月11日因交通事故死亡。

  戴秋风,女,19____年4月25日生,20____年5月11日因交通事故死亡。

  法定代理人:

  彭娟,女,19____年8月25日生,系以上两位受害人之女。

  彭敏,男,19____年3月21日生,系以上两位受害人之子。

  肇事人:

  郭先刚,男,19__年10月19日生,汉族,住____县____镇______村。

  法定代理人:

  李淑先,女,19__年7月16日生,系肇事人之母。

  肇事人郭先刚在20____年____月____日晚九点左右对彭跃进,戴秋风及孙子三人所驾的两轮摩托进行相撞,造成彭跃进、戴秋风俩人死亡。现肇事人郭先刚被关在押,双方的法定代理人在镇政府多次主持调解下就人身死亡赔偿事宜进行了充分的协商,现双方达成如下赔偿协议:

  一、肇事人郭先刚对受害人彭跃进、戴秋风的.死亡赔偿所有各项损失费贰拾陆万元(其中含车辆交强险赔偿11万,郭先刚交付现金壹拾伍万元)。郭先刚在彭家办丧事时已赔偿了人民币叁万元,余下壹拾贰万元在签本协议时已经付清。

  二、双方达成协议签字后,受害人的子女表示对肇事人郭先刚予以谅解,并希望司法机关在对郭先刚作出刑事判决时予以最大限度从轻处罚。并由彭娟、彭敏向人民法院提交书面谅解书。

  三、镇党委、政府考虑受害方家庭条件及其特殊,由镇政府出面,衔接相关部门解决陆万元(即不再从交强险中扣除县已垫付的陆万元现金)。

  四、协议签字后,受害人的子女彭娟、彭敏不再向人民法院提出附带民事讼诉赔偿。

  五、该协议签字生效,双方放弃,一切再议权力。

  受害方:(盖章)______肇事方:(盖章)______

  法定代理人:______法定代理人:______

  20____年____月____日20____年____月____日

调解协议书2

  立协议人:

  xxxx建筑工程公司(下称甲方)

  xxxx百货公司(下称乙方)

  xxxx建筑工程公司诉xxxx百货公司建筑安装工程合同纠纷一案,在xx区人民法院主持下,双方当事人调解结案,调解书已于xxx年10月16日送达。调解协议规定乙方欠甲方建筑工程款83209. 26元,于xxx年10月16日前一次付清。逾期不付按银行货款的有关规定承担利息;双方互不追究其他责任。现因乙方目前经济方面有困难,提出分期付款。经甲、乙方反复协商,达成协议如下:

  (一)甲方同意变更xx区人民法院(xxx)x法经字第190号民事调解书关于乙方欠甲方建筑工程款83209. 6元,于xxx年10月26日前一次付清”的`决定。

  (二)乙方于xxx年12月30日前,付款43209. 26 iG;于20xx年3月 0日付款40000元。

  (三)甲、乙双方均应信守协议。乙方如不履行协议,每期拖欠的款额,每拖欠一日按30%计 算滞纳金。

  (四)本协议书一式三份。甲、乙方各执一份,交人民法院一份。

  甲方:xx建筑工程,A公司(公章) 乙方:X X百货公司(公章)

  法定代表人:X X X(章) 法定代表人:X X X(章)

  20xx年xx月xx日 20xx年xx月xx日

调解协议书3

  甲方: 身份证号码:

  乙方: 身份证号码:

  经两方协商一致,现甲方与乙方就 赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、甲方愿意支付乙方家长一次性赔偿费用 元整。

  二、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

  三、甲方履行赔偿义务后,此事处理即告终结,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

  四、甲方履行赔偿义务后,甲乙两方之间不再有任何相关此事的权利、义务。甲乙两方不以任何形式和任何理由向学校提出其他任何赔偿费用要求。

  五、本协议为两方平等、自愿协商之结果,是两方真实意思表示。

  六、本协议内容甲乙两方已经全文阅读并理解无误,甲乙两方明白违反本协议所涉及后果,甲乙两方对此协议处理结果完全满意。

  七、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式三份,甲乙两方当事人各执一份,见证方执一份。经两方签字后生效,甲乙两方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

  甲方: (签字) 年 月 日

  乙方: (签字) 年 月 日

  见证方: (签字) 年 月 日

调解协议书4

  甲方:

  乙方:

  通过镇政府、社区干部的调解,甲乙双方经充分协商,在平等、自愿的基础上签订本协议。

  一:乙方自调解之日起及时拆除甲方屋后摆放的水泥墙,并不得再次以任何理由堆放。

  二:甲方原有栽树的小菜地,双方均不可以任何理由栽种什么植物或堆放杂物。

  三:甲方损坏乙方花盆数珠,乙方砍毁甲方柚子树2棵,15年的'铁树一棵,这些小矛盾均一笔勾销,不得再次提起。

  四:乙方同意赔偿甲方屋前被毁坏的桃树50元。

  五:双方统一思想,一致认为甲方屋后,乙方屋前是公共地方,不是双方的私人地方,若一方有重大事情需使用,必须双方协商,双方同意之后才能使用。

  六:甲乙双方为邻居,都认为这次矛盾的产生,是因为不够冷静,一致协商在以后交往中,平心静气,和睦相处。

  七:本协议一式三份,甲乙双方各执一份,社区留一份存底。

  八:调解人

  程邦杰、石巍 、唐凤英、李红玉、米莎、社区民警以及执法局相关干部

  甲方:(签字)

  乙方:(签字)

  年 月 日

调解协议书5

  甲方(受害人或者其亲属):

  乙方(驾驶人或者其亲属):

  xx年xx月xx日xx时xx分许,乙方驾驶车牌号为的车行驶至附近时,不慎与甲方发生交通事故,致死亡。甲、乙双方就赔偿事宜,经协商自愿达成如下协议:

  一、乙方自愿一次性赔偿甲方各种法定人身损害赔偿项目共计万元(小写:元)整。

  二、甲方同意接收上述赔偿款项,并放弃对乙方的其他一切权利,不再要求乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提出任何要求,由甲方负责处理解决。

  三、本协议签订后,为方便乙方进行保险理赔,甲、乙双方均同意互相配合就本事故的'赔偿事宜通过非诉或者诉讼的方式解决。通过诉讼方式解决的,若法院出具判决书或者调解书确定的赔偿数额与本协议不一致,双方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。相关诉讼费、律师费及办案费用由乙方承担。

  四、乙方应在本协议生效之日向甲方支付赔偿金元。

  五、甲方对乙方的违法行为表示谅解,保证不再要求司法部门追究甲方的任何行政、刑事责任,并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况,出具相关文件或证明。

  六、甲方保证不再要求乙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付,由乙方进行理赔或索赔,保险赔付款项全部归乙方所有。

  七、甲方保证本协议合法有效,保证没有其他权利人就此事故再向乙方主张权利,若本协议被确认无效,甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方,若造成乙方其他损失,则由甲方承担全部责任。

  八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定,违约方应向对方支付违约金元。

  九、此事故双方一次性了结,别无其他任何纠葛。

  十、本协议一式三份,自双方签字或盖章后生效,甲、乙双方各执一份,交警部门留存一份,具同等法律效力。

  甲方:乙方:

  xx年xx月xx日xx年xx月xx日

调解协议书6

  甲方:xxx,男,汉族,195x年 7月11日出生,住成都市xxx路516号7栋1单元10楼1001号,身份证号:5125011955071。

  乙方:xxx,男,汉族,196x年12月3日出生,住宜宾xxx街南段61号,身份证号:512527196xxx。

  甲方与乙方借款合同纠纷一案,已经xxx民法院受理,案号为(20xx)xxx。现甲方、乙方在xxx人民法院的调解下,经充分协商,就该案件达成如下调解协议,以资共同遵守:

  一、甲方、乙方共同确认:

  1、乙方尚欠甲方借款本金45万元人民币(大写:肆拾伍万元整);

  2、乙方应向甲方支付借款利息,利息按原约定的月息2分计,自20xx年10月1日起(20xx年10月1日之前的利息已经支付),暂计至20xx年12月31日为27000元,以后按借款的约定的借款利率计至实际还款日止;

  3、乙方应向甲方偿还甲方律师费计22500元;

  4、该案件诉讼费由乙方承担;

  5、该案件财产保全费由乙方承担;

  6、甲方就乙方提供的坐落于成都市xxx1幢11层1104号房产中登记乙方及其配偶xxx名下的产权份额享有抵押权,并有权就抵押物处置所得价款优先受偿。

  二、乙方应在本协议签署之日起3日内向甲方付清本协议第一条第1、2、3、4、5款所指的.全部款项。

  三、如乙方未按本协议约定期限向甲方付清本协议第一条第1、2、3、4、5款所指的全部款项,甲方有权向人民法院申请强制执行乙方提供的上述抵押物,并就抵押物处置所得价款优先受偿。

  四、本协议自甲方、乙方均签字盖章之日起生效;本协议生效后,由xxx人民法院根据本协议的内容制作调解书。

  五、本协议一式三份,甲方、乙方各执一份,提交xxx人民法院一份,各份具有同等法律效力。

  甲方: 乙方:

  委托代理人: 委托代理人:

  签约日期: 签约日期:

调解协议书7

  甲方:_________医院

  地址:_________

  联系电话:_________

  邮政编码:_________

  乙方:_____

  性别:_____

  年龄:__________

  身份证号码:__________

  住址:_____________

  联系电话:_________

  邮政编码:_________

  与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

  (若非患者本人,必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡,乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人,并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)

  甲、乙双方就患者__________ (身份证号码:_____________)

  于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因诊治_________在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。

  1.(简述治疗经过)______________________________ 。

  2.(患者的现状)___________________________________。

  3.(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ 。

  4.如患者已经死亡,乙方是否同意做尸检:□同意;□不同意。

  5.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的'上述权利。

  6.补偿数额和给付方式:

  甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____ 元。

  7.乙方自甲方给付补偿款后,不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方责任。

  8.违约责任:甲乙双方如一方违反本协议,则向对方支付违约金_____元。

  9.本协议一式_____份,甲乙双方各执一份,_____,附件一份,为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。

  10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

  甲方:_________(盖章)

  乙方:_________(签字)(患者本人)

  _________(患者父母)

  _________(患者配偶)

  _________(患者所有子女)

  _________(委托代理人)

  ____年____月____日

调解协议书8

  甲方:受伤学生__县第_中学__年级__班__(十五岁),监护人___

  乙方:__县第__中学__年级__班学生___,监护人___

  ___、___两学生于____年__月__日__时__分后在本班教室进行摔跤玩闹时,不幸造成__右脚胫、腓骨骨折及踝关节滑脱移位。现经__县骨伤医院半年来医治基本痊愈,合计医治费用_万_仟余元。现经双方监护人自原、平等协商答成如下一至解决协议:

  1、依据事故经过事实,各自应承担一半责任;

  2、再由___监护人___补偿___家医药费_仟(¥_000.00)元人民币,加之前补偿_仟(¥_000.00)元合计补偿人民币_万_仟(¥__000.00)元;

  3、此解决为这次意外伤害事故最终解决,___家不再从任何渠道要求其它补、赔偿;

  4、 ___右脚今后功能完全恢复由监护人___监护督促,___家不再承担任何责任。

  甲方___监护人:

  乙方___监护人:

  ____年__月__日

调解协议书9

  甲方:_______

  乙方:_______

  20______________年1月30日下午,冯祖容在自己晒谷场前方一空地种树,邻居冯先进认为该地不能种,于是两人发生口角,后发展至斗殴,造成冯先进轻伤(以司法鉴定为准)。经人民调解委员会调解,双方自愿达成如下协议:

  1、冯祖容向冯先进一次性支付医疗费用、后续治疗费及其它补尝金合计人民币大写贰万陆仟元整(小写:26000元),从此冯先进不得以此事件的任何理由在以后提出民事赔偿等其它主张;

  2、冯先进对冯祖容的'伤害行为予以谅解,并向相关部门出具《谅解书》,请求相关部门宽大处理,免除刑事处罚;

  3、支付的医疗费用、后续治疗费及其它补尝金在冯祖容免除处罚并完全获得自由后一次性全额支付给对方,该医疗费用、后续治疗费及其它补尝金先由雨厂坪镇嵇家山村村民委员会代为保管并开出收据,待上述条件达到后在人民调解员的监督下交付冯先进,并由冯先进出具收据;

  4、双方应以此为戒,经协调解决后,任何一方不得以任何理由相威胁并无故挑起事端,否则造事方承担全部责任;

  5、原冯正术菜用土收回集体,只作公益事业用地,任何个人不得以任何的理由侵占或霸占。

  上述协议条款双方严格遵守,不得更改!本协议一式三份,当事人、人民调解委员会各持一份,具备同等法律效力。

  甲方:_______(签字)

  乙方:_______(签字)

 _______ 年_______ 月_______ 日

调解协议书10

  编号:(20xx)都新民调第____号

  当事人:姓名____性别________民族____年龄____职业或职务____联系方式____单位或住址________

  姓名________性别____民族____年龄____职业或职务________联系方式________单位或住址____________

  纠纷简要情况:________与________两人合伙做生意,当时两人商议好各出资________元,开一间小的休闲茶餐厅,在筹资的'过程中,________因实力不够,自己只能拿出________元,另________元向________暂借,由________做担保,借款时限为________。今年初到了要还钱的时候了,________拿着借条找到________,但对方托说没钱还,________于是找到担保人________,________认为这钱是________欠的,与他无关,因此拒绝还款。两人发生矛盾。

  经调解,自愿达成如下协议:

  1、________元欠款分五期偿还,最后一期结清利息;

  2、________与赌博恶习彻底划清界限。

  履行方式、时限

  本协议一式叁份,当事人、人民调解委员会各持一份。当事人(签名盖章或按指印)________人民调解员(签名)________当事人(签名盖章或按指印)________记录人(签名)________

  (人民调解委员会印章)________年____月____日

调解协议书11

  甲方:_______________________身份证:__________________________________

  乙方:_______________________身份证:__________________________________

  经双方协商一致,现(甲方)与(乙方)就____________年_________月______日晚自习后打架至乙方受伤赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费,精神抚慰金等合计人民币_________元,此赔偿款直接由甲方支付给乙方。

  二、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

  三、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  四、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  六、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

  七、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

  甲方(签字):__________________________乙方(签字):__________________________

  ________________年___________月______日________________年___________月_____日

调解协议书12

  交通调解协议书多半是在交警部门的调解之下作出的,双方接收签字后就具有了法律效力。那么,此时要是一方认为自己的利益受到了损害,是否可以反悔呢?小编整理了有关内容,将在下文中为您具体介绍。

  一、交警部门调解协议书的效力

  交警部门达成的协议书是否应认定为合法有效给予维持,是司法实践中众说不一的问题。交通肇事行为中因肇事司机侵权行为而引起的赔偿,使双方当事人之间产生了债权债务法律关系。而赔偿调解协议书的签订,又使双方原有的债权债务法律关系转化为一种合同法律关系。因此,自协议书签订之日起,当事人双方之债权债务关系不再受侵权行为法的调整,而由合同法予以调整。既然由合同法调整,那么依据《中华人民共和国合同法》52条:一方以欺诈,胁迫的手段订立合同,损害国家利益或恶意串通,损害国家、集体或者第三人利益或以合法形式掩盖非法目的,合同无效。

  因此,只要原协议是在双方自愿的情况下协商签订的,订立合同时不存在上述无效情形或合同法规定的其他可撤消和可变更的情形,原协议都应当认定为合法有效成立的',应予认定有效。同时,依据《合同法》91条的规定:债务已经按照约定履行的,合同的权利义务终止。因此一旦一方当事人将协议中的赔偿义务履行完毕,协议双方当事人之间的法律关系即告消亡,当事人不得再行反悔,法院对此也不应该给予支持。

  二、交通调解协议书能否反悔

  首先,原协议订立时如果存在法律规定的可变更或可撤消的情形的,当事人可以反悔要求撤消或变更原协议。

  我们知道,协议书是双方当事人设立,变更,终止其权利义务的协议,是合同。依据《合同法》第54条:因重大误解和显失公平订立的合同以及一方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危,使对方在违背真实意思的情况下订立的合同,属可撤消和可变更的合同。因此,交警部门的协议书如果存在上述情况,当事人是可以申请变更或撤消的,即可以反悔的。但反悔一方其诉讼之案由应为撤消和变更协议而不是本案当事人提出的人身损害赔偿。

  其次,合同显失公平的正确认定。

  实践中,对欺诈,胁迫或乘人之危及重大误解比较好把握和认定,笔者在这里就不加赘述,仅对显失公平的协议作以阐述。

  最高人民法院在《关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见(试行)》第72条中规定:“一方当事人利用优势或者利用对方没有经验,致使双方的权利与义务明显违反公平、等价有偿原则的,可以认定为显失公平。”也就是说显失公平的合同是指一方在紧迫或缺乏经验的情况下而订立的明显对自己有重大不利的合同。它具有以下法律特征:

  1、此种合同对双方当事人明显不公平。一方要承担更多的义务而享受极少的权利或者在经济利益上要遭受重大且失,而另一方则以较少的代价获得较大的利益,承担极少的义务而获得更多的权利。

  2、该合同是在一方利用优势或利用对方没有经验实施的。也就是说一方利益的受损,是由另一方的故意行为,即利用对方没经验或利用自己的优势造成的。如果一方利益受损,但并不是由对方故意为上述行为而造成的,不属于显失公平的情况。

  综上,在交通肇事案件中,交警部门主持达成的赔偿协议书,只要是在双方自愿,

  综上可知,交通调解协议书是可以反悔的,但是必须要在符合法律规定的情况下才允许当事人反悔。如果大家对于这方面还有其他的法律疑问,欢迎大家找寻我们网站上的在线律师进行相关的咨询和了解吧。我们将竭诚为您服务。

调解协议书13

  申请人:(写明姓名、性别、出生年月、住址等基本情况)

  委托代理人:……(写明姓名、工作单位、职务等基本情况)

  被申请人:……(写明单位名称、住所地等基本情况)

  法定代表人(或负责人):……(写明姓名、职务等基本情况)

  委托代理人:……(写明姓名、工作单位、职务等基本情况)

  申请人×××与被申请人×××因××××引起争议,申请人于×年×月×日向本调解委员会提出调解申请,经本委主持调解,双方协商,自愿达成协议如下:

  ×××××(写明协议的内容,并应当注意履行顺序和可执行性)

  上述协议经本委审查,予以确认。

  本调解协议书由双方当事人签名或者盖章,经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效,对双方当事人具有约束力,当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的,另一方当事人可以依法申请仲裁。(因支付拖欠劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金事项达成调解协议的,此部分应写明:另一方当事人可以依据有关法律规定申请仲裁或向人民法院申请支付令。)

  申请人:(签名或盖章)

  被申请人:(签名或盖章)

  调解委员会主任:(签名)

  调解员:(签名)

  调解员:(签名)

  本件与原件核对无异×××年××月××日

  (调解委印)

  书记员:(签名)

  相关知识

  根据《最高人民法院关于审理涉及人民调解协议的民事案件的若干规定》第四、第五条的规定,具备以下条件的调解协议有效:

  (一)当事人具有完全民事行为能力;

  (二)意思表示真实;

  (三)不违反法律、行政法规的强制性规定或者社会公共利益。

  一、有下列情形之一的.,调解协议无效:

  (一)损害国家、集体或者第三人利益;

  (二)以合法形式掩盖非法目的;

  (三)损害社会公共利益;

  (四)违反法律、行政法规的强制性规定。

调解协议书14

  甲方:

  乙方:

  XX年4月4日,甲方驾车发生交通事故致受害人bhr死亡。XX年4月14日,靖边县公安局交通警察大队依法出据了靖公字(XX)第000号《交通事故认定书》。鉴于甲乙双方当事人对此事实认定和法律适用无异议的前提之下,经双方协商,现就甲乙双方补偿事宜达成如下条款:

  一、甲方一次性支付乙方医疗费、护理费、误工费、伙食补助费、交通费、被扶养人生活费,死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金和生活救助等所有赔偿项目共计贰拾万元(XX00)。

  二、本协议的签订即视为甲乙双方达成互谅互解协议。乙方承诺将不再以任何理由或名义再向司法行政机关提出任何权利主张或控告申诉或干扰影响甲方正常工作和生活。

  三、本协议的签订即视为乙方放弃追究甲方刑事和行政和民事责任,也可作为司法行政机关从轻、减轻或撤销案件或判处缓刑的'充分依据。

  四、乙方承诺在本协议签订后尽快将受害人尸体埋葬。

  五、任何违返本协议的行为即构成违约,违约方即应当向另一方支付违约金人民币肆拾万元整。

  六、附则:本协议自双方签订后即具有法律效力。

  上述条款系签名人的真实意思表示。

  甲 方

  乙 方

  调解人:

  年 月 日

调解协议书15

  甲方:___________________

  乙方:___________________身份证号:___________________

  乙方父亲:________身份证号:___________________

  乙方母亲:________身份证号:___________________

  乙方于2____年____月____日,在甲方__车间上班时,因工作失误,操作不当,造成:____”,功能部分丧失。为了解决双方的劳动纠纷,双方经友好协商,达成协议如下:

  一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金____元。该赔偿金包括:

  ①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金

  ②生活护理费用

  ③住院伙食补助费

  ④一次性伤残补助金

  ⑤一次性工伤医疗补助金

  ⑥伤残就业补助金

  ⑦营养费

  ⑧继续医疗费用

  ⑨未发的____年____月份工资、

  ⑩其他因本次事故应当支付的费用。

  二、在支付上述费用后,甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形,要求甲方承担任何赔偿责任。

  三、自即日起起,乙方自愿解除与甲方的'劳动关系。

  四、乙方住院期间向甲方暂借____元____,用于住院治疗期间发生的医疗费用,该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。

  五、如有:①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现,视为违约,由违约方向对方支付违约金____元。

  六、本协议是双方真实意思的表示,双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

  七、本协议自双方签字、盖章后生效。

  八、本协议一式两份,双方各持一份。

  甲方:____乙方:____(盖章)____(签名)

  签订日期:___年___月___日_______年___月___日

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