赔偿协议书

时间:2022-12-17 13:44:50 协议书 我要投稿

【推荐】赔偿协议书

  在我们平凡的日常里,男女老少都可能需要用到协议,签订协议是解决纠纷的保障。大家知道协议的格式吗?下面是小编整理的赔偿协议书,仅供参考,大家一起来看看吧。

【推荐】赔偿协议书

赔偿协议书1

  甲方(受害人或者其亲属):_________________

  乙方(驾驶人或者其亲属):_________________

  年月日时分许,乙方驾驶车牌号为的车行驶至附近时,不慎与甲方的发生交通事故,致死亡。甲、乙双方就赔偿事宜,经协商自愿达成如下协议:

  一、乙方自愿一次性赔偿甲方各种法定人身损害赔偿项目共计万元(小写:_________________元)整。

  二、甲方同意接收上述赔偿款项,并放弃对乙方的其他一切权利,不再要求乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求,由甲方负责处理解决。

  三、本协议签订后,为方便乙方进行保险理赔,甲、乙双方均同意互相配合就本事故的赔偿事宜通过非诉或者诉讼的方式解决。通过诉讼方式解决的,若法院出具判决书或者调解书确定的赔偿数额与本协议不一致,双方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。相关诉讼费、律师费及办案费用由乙方承担。

  四、乙方应在本协议生效之日向甲方支付赔偿金元,剩余款项元于日内全部付清。

  五、甲方对乙方的违法行为表示谅解,保证不再要求司法部门追究路甲友的任何行政、刑事责任,并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的`情况,出具相关文件或证明。

  六、甲方保证不再要求乙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付,由乙方进行理赔或索赔,保险赔付款项全部归乙方所有。

  七、甲方保证本协议合法有效,保证没有其他权利人就此事故再向乙方主张权利,若本协议被确认无效,甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方,若造成乙方其他损失,则由甲方承担全部责任。

  八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定,违约方应向对方支付违约金伍万元。

  九、此事故双方一次性了结,别无其他任何纠葛。

  十、本协议一式三份,自三方签字后生效,甲、乙双方各执一份,交警部门各留存一份,具同等法律效力。

  甲方:_________________

  ____年_____月_____日

  乙方:_________________

  ____年_____月_____日

赔偿协议书2

  甲方:xxxxxxxxxxxxxxx (医疗机构)

  乙方:xxxxxxxxxxxxxxxxx (患方)

  甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的'情况下达成如下协议:

  一、患者基本情况:

  姓名:

  年龄:

  性别:

  籍贯:

  住址:

  身份证号:

  住院号:

  疾病诊断:

  治疗结果:

  二、双方共同认定的医疗事故等级:

  三、医疗事故原因

  四、赔偿数额

  1、医疗费:元;

  2、误工费:元;

  3、住院伙食补助费:元;

  4、陪护费:元;

  5、残疾生活补助费:元;

  6、残疾用具费:元;

  7、丧葬费:元;

  8、被抚养人生活费:元;

  9、交通费:元;

  10、住宿费:元;

  11、精神损害抚慰金:元;

  12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:元(不超过2人)

  合计:元

  五、偿款给付时间:

  六、违约责任

  七、其他

  1、出院处理:

  2、如为死亡患者,尸体处理

  3、其他

  八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

  甲方: 乙方:

  代理人: 代理人:

  日期: 日期:

  见证人:

  日期:20xx年x月x日

赔偿协议书3

  甲方:_________

  乙方:_________

  于________年____月____日在甲方经营的XX景点游玩时发生意外受伤事件,依据有关法律法规,双方本着平等协商、互谅互让的原则,经协商达成协议如下:

  一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金及其他费用合计人民币肆仟元整(¥4,000.00元)。

  三、上述费用支付给乙方后,乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用。

  五、甲方履行付款义务后,此事的'处理即告终结,乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  八、本协议为一次性终结处理协议,协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。

  九、本协议书壹式贰份,双方各执壹份,经双方当事人签字或捺指印后生效。

  甲方:________乙方:________

  日期:________年____月____日

赔偿协议书4

  甲方:

  乙方:。

  ____年7月27日晚,甲方驾驶一辆白色面包车在西滨镇坂兜村把在路边行走的乙方撞伤,致使乙方左肋骨折断两根。当晚,甲方立即将乙方送至尤溪县医院紧急救治。住院期间,甲方妻子一直陪伴照顾。____年8月21日,乙方治愈出院。双方友好协商,并经双方家属同意,无异议,就相关赔偿事宜协议如下:

  一、乙方住院期间医疗等费用全部由甲方承担。

  二、出院后,甲方一次性付给乙方营养费___元,误工费___元,镶牙费300元,复查费___元,合计____元。

  三、以上各项费用一次性付清后,甲方不再负任何责任。

  四、本协议一式三份,双方各持一份,交警大队备案一份。

  甲方(签字):

  乙方(签字):

  ______年____月____日

赔偿协议书5

  甲方:______________

  乙方:______________

  20__年4月10日,甲方因火灾造成乙方世嘉汽车服务会所,损失严重。先经甲乙双方协商:

  1.甲方愿赔偿乙方为8(扒万)元损失。

  2.付款方式:20__年12月30日前一次性付4万元;20__年12月30日一次性付4万元。

  3.如到期不付,支付违约金30%。甲方愿用尉犁县9号小区B5-2-502室,108.07平方米房屋作抵押。

  甲方签字:______________乙方签字:______________

  ______________年______________月______________日______________年______________月______________日

  甲方担保人:______________

赔偿协议书6

  甲 方:伍某

  乙 方:某某公司

  第 三 方:孙某乙方将位于西安市长安区的建设项目承包给某有限公司,然后又有该有限公司(该有限公司属于乙方的下属单位)将该工程分包给自然人孙某和周某,甲方属于该有限公司的员工。

  乙方将位于西安市长安区的建设项目承包给某有限公司,然后又有该有限公司(该有限公司属于乙方的下属单位)将该工程分包给自然人孙某和周某,甲方属于该有限公司的员工。甲方于xxxx年1月20日在公司工作期间,由于甲方在工作的过程中打盹,不慎被孙某承包的铲车在做回填工作时给压伤,致使甲方右股骨中段骨折。鉴于双方对相关的国家法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解,为解决甲方工伤事宜,甲、乙双方本着实事求是、诚实守信的精神,平等协商,依据有关法律规定,达成协议如下:

  一、赔偿金额

  1、甲、乙双方一致确认:乙方于本协议签订日之前已经支付甲方医疗费20000元,伤残鉴定费1200元。

  2、在本协议第一条第1、2项(共计:21200元)确认各项费用的基础上,甲、乙双方同意:乙方再一次性支付甲方下列各项赔偿金:一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、后续医疗费等费用,共计人民币115000元整(大写:拾壹万伍仟元整)。

  二、付款期限

  在本协议签订后 日内,乙方通过转帐方式支付上述款项。

  三、甲、乙双方一致同意:自本协议签订之日起,双方劳动关系解除。

  四、自本协议签订之日起,甲方自愿放弃赔偿差额的权利。

  五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。

  六、因为自甲方到乙方公司工作至工伤发生之日,乙方尚未完成甲方社会保险的办理。所以,甲方自愿放弃如下权利:

  1、要求乙方为其办理社会保险的权利;

  2、依照社会保险而享有各项权益的权利。

  七、本协议签订后,甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的.一切权利义务关系,甲方不得另行向乙方主张任何权利,乙方也不再承担任何义务,双方再无任何纠纷,并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。同时,自签订本协议之日起,甲方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。甲方今后身体或精神出现任何问题均与乙方无关。

  八、违约责任

  1、若乙方迟延向甲方支付本协议约定的一次性赔偿金,则每迟延一日乙方应向甲方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性赔偿金总额的20%。

  2、甲方领取乙方支付的一次性赔偿金后,又以任何理由向乙方提出任何费用和责任要求的,甲方应当退还乙方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给乙方造成的全部损失,同时应向乙方支付一次性赔偿金的20%的违约金。

  九、第三方孙某作为造成事故责任的责任方,其的意见是要通过诉讼途径解决甲乙双方的赔偿问题,其并不认可甲乙双方达成的赔偿数额。第三方的意见在本合同不起任何作用,本合同的效力不受第三方意见的影响。

  十、以上条款,甲、乙双方自愿遵守、履行。

  十一、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效,本协议一式叁份,甲、乙双方各持一份,第三方持有一份。

  甲方: 乙方:

  年 月 日

  年 月 日

  第三方:

  年 月 日

赔偿协议书7

  甲方:白 xx,女,1983 年 6 月 18 日出生,汉族,住榆林市 榆阳区。系陕 kxxx 小轿车车主。

  乙方:李 xx,男,1980 年 7 月 29 日出生,汉族,住榆林大 xx 村。系陕 kxx 车车主。

  甲、乙双方就 20 年 5 月 6 日晚发生的交通事故,经双方充 分协商,现就此交通事故损害赔偿自愿达成如下协议:

  一、乙方赔偿甲方车辆修理费、拖车费、医疗检查费、交通 费等费用共计人民币肆万贰仟元整(小写:4XX 元) 。该赔偿款 于签订本协议之时同时交付,不另立凭据。

  二、双方所涉其它责任互不追究。即甲方不得追究乙方任何 责任,乙方不得追究甲方任何责任。

  三、乙方自愿放弃一切权利,不得向甲方再行主张任何权利。

  四、本协议为一次性调解赔偿协议,协议签订后任何一方不 得反悔,如有反悔,需向对方支付违约金人民币贰万元整(小写: XX0 元) 。

  五、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。自双方签字后 生效。

  甲方(签字) :_________乙方(签字):_________

  ______年___月___日  ______年___月___日

赔偿协议书8

  甲方:

  经甲乙双方协商,现就年月日,甲方与乙方产生纠纷一事,自愿达成如下和解协议:

  一、甲方一次性赔偿乙方人身伤害所造成的医疗费,误工费,精神损害抚慰金等所有费用,共计人民币 。

  二、上述款项于双方签署本协议当日由乙方一次性给付甲方,甲方收款后出具收条;甲方支付上述款项后,乙方不得再因任何原因向甲方及其家属索要任何款项或赔偿金。

  三、甲方对于造成乙方受伤的行为深表歉意,乙方承诺从此不再打扰甲方,不再与甲方有任何民事纠纷。

  四、乙方对甲方表示谅解,在收到上述款项后,乙方放弃追究甲方伤害行为的一切法律责任,双方对经济赔偿问题一次性解决完毕。

  五、见证人对上述协议的'签订与履行进行见证。

  六、本协议一式四份,甲乙双方各执一份,本协议由双方或双方代理人签字或公证后生效。

  甲方(签字)

  乙方(签字)

  日期:

赔偿协议书9

  甲方:_________________,身份证号:_________________

  乙方:_________________,身份证号:_________________

  本着公平合理、协商一致的原则,就乙方同甲方因工伤支付一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金一事,经双方协商,达成以下协议内容:

  一、甲方于________年____月____日与乙方协议约定,针对乙方在甲方因工所受的'____级伤残的赔偿事宜达成协议,总计赔偿金额包括一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、经济补偿等各项费用,合计人民币:___________元整;以上赔偿金额只有在甲方与乙方解除劳动合同关系时才由甲方一次性支付给乙方。

  二、甲、乙双方签订本协议后,甲方为乙方重新安排“开电梯”的工作。

  三、甲、乙双方签订本协议后,乙方无权向甲方提出任何其他经济要求;

  四、甲、乙双方签订本协议后,乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼的权利。

  五、甲、乙双方均已了解协议的法律含义,双方为完全自愿的情况下签定本协议。

  六、本协议一式两份,双方各执一份。本协议自双方签章之日起生效。

  甲方:_________________

  ____年_____月_____日

  乙方:_________________

  ____年_____月_____日

赔偿协议书10

  甲方:xxx

  乙方:xxx

  乙方于20xx年x月x日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

  1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计xxxx元(大写:人民币xxxxxxxx),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

  2、本协议签订后x日内,甲方向乙方支付人民币xxxx元(大写:xxxxxxxx),于20xx年x月x日付清。

  3、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

  4、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的`xx‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的xx%。

  5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的xx%的违约金。

  6、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

  7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  8、本协议一式x份,甲乙双方各执x份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

  9、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

  甲方(签章):xxx乙方(签章):xxx

  联系电话:xxxxxxxxxxx联系电话:xxxxxxxxxxxx

  20xx年x月x日20xx年x月x日

赔偿协议书11

  甲方:冯_,海原县_乡人,身份证号码:64032_0319351X系宁E_61/宁EA_8挂驾驶人,在本次事故中身亡。张_,海原县关桥乡人,身份证号码:64_40224,系冯定朝妻子。为本次事故甲方全权代表,以下简称甲方。

  乙方:马_,海原县_乡人,身份证号码:64222_01087X,系宁E1_1车驾驶员。以下简称乙方。

  丙方:冯_,海原县_乡人,身份证号码:6422_40380212X,系宁E_61乘车人。在本次事故中受伤。以下简称丙方。

  甲、乙、丙三方,本着公平公正、合理合法、以人为本的原则,就20__年11月27日在_高速_家沟大桥路段发生的道路交通事故,三方当事人损害赔偿事宜,达成以下协议:

  一、甲方死亡赔偿金、抚养费、埋葬费、交通费等一切由本次事故引发的费用,由甲方自行向乙方承保公司、甲方承保公司主张,乙方负责提供相应的手续及方便。具体赔偿金额以保险公司依据相关法律条款理算为准,超出保险公司理赔标准的,由甲方自行承担,乙方不承担任何责任。

  二、丙方的医疗费、伤残补助、误工费等一切有本次事故引发的费用,,由丙方自行向甲方承保公司、乙方承保公司主张,甲、乙双方负责提供相应的手续及方便。具体赔偿金额以保险公司依据相关法律条款理算为准,超出保险公司理赔标准的,由丙方自行承担,甲、乙双方不承担任何责任。

  三、甲、乙双方的.车辆损失在保险公司定损后,依据交警队的事故认定,由保险公司理算后,各自向承保公司索赔,凡是由第三方车辆发生的赔款,必须由第三方受益。

  四、三方当事人应积极协助交警机关处理事故,不得相互设置障碍。

  五、本协议一式五份,甲、乙、丙各执一份,交警队留存一份,中间人留存一份。

  六、本协议签字生效,各方不得反悔、不得上诉。谁反悔,由谁承担由此引发的责任。

  甲方:乙方:

  丙方:中间人:

赔偿协议书12

  甲方: ,男,现年 岁,初中, ,身份号码:

  乙方: ,男,现年 岁,高中,现住 ,身份证号码:

  甲乙双方于 年 月 日发生伤害事故,经治疗后复查,甲方现已康复,为妥善解决甲方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的'原则,经友好协商达成如下协议:

  由甲乙双方共同协调调解,由乙方一次性支付甲方医疗费、生活费5000.00元(大写:伍仟元整)。

  本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实的意思表示,并且公平、合理。

  本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

  本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。甲方今后身体或精神出现任何问题均与乙方无关。

  甲方(签字):xx

  乙方(签字):xx

  时间: x年 x月 x日

赔偿协议书13

  甲方:冯x,海原县x乡人,身份证号码: 64032x0319351X 系宁 Ex61/ 宁 EAx8 挂驾驶人,在本次事故中身亡。张x,海原县关桥乡人,身份证号码: 64x40224 ,系冯定朝妻子。为本次事故甲方全权代表,以下简称甲方。

  乙方:马x,海原县x乡人,身份证号码: 64222x01087X, 系宁 E1x1 车驾驶员。以下简称乙方。

  丙方:冯x,海原县x乡人,身份证号码: 6422x40380212X ,系宁 Ex61 乘车人。在本次事故中受伤。以下简称丙方。

  甲、乙、丙三方,本着公平公正、合理合法、以人为本的原则,就 20xx 年 11 月 27 日在x高速x家沟大桥路段发生的道路交通事故,三方当事人损害赔偿事宜,达成以下协议:

  一、甲方死亡赔偿金、抚养费、埋葬费、交通费等一切由本次事故引发的费用,由甲方自行向乙方承保公司、甲方承保公司主张,乙方负责提供相应的手续及方便。具体赔偿金额以保险公司依据相关法律条款理算为准,超出保险公司理赔标准的,由甲方自行承担,乙方不承担任何责任。

  二、丙方的医疗费、伤残补助、误工费等一切有本次事故引发的费用,,由丙方自行向甲方承保公司、乙方承保公司主张,甲、乙双方负责提供相应的`手续及方便。具体赔偿金额以保险公司依据相关法律条款理算为准,超出保险公司理赔标准的,由丙方自行承担,甲、乙双方不承担任何责任。

  三、甲、乙双方的车辆损失在保险公司定损后,依据交警队的事故认定,由保险公司理算后,各自向承保公司索赔,凡是由第三方车辆发生的赔款,必须由第三方受益。

  四、三方当事人应积极协助交警机关处理事故,不得相互设置障碍。

  五、本协议一式五份,甲、乙、丙各执一份,交警队留存一份,中间人留存一份。

  六、本协议签字生效,各方不得反悔、不得上诉。谁反悔,由谁承担由此引发的责任。

  甲方:

  乙方:

  丙方:

  中间人:

  20xx年X月XX日

赔偿协议书14

  甲方:______________有限公司(用工企业名称)

  法定代表人:_________________委托代理人:_________________

  乙方:______________,系受害人_______________之__________(写明与受害人的.关系现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理_______________死亡的相关善后事宜。居民身份证号码:_________________

  甲方单位职工_______________,因工作原因于_____________年__________月__________日在厂区内(或其他起点)受伤,经抢救无效死亡。_______________于_____________年__________月__________日生,供养亲属情况:

  父亲:_________________年龄___________,出生日期___________,职业家庭住址___________。

  母亲:_________________年龄___________,出生日期___________,职业家庭住址___________。

  妻子:_________________年龄___________,出生日期___________,职业家庭住址___________。

  子女:_________________年龄___________,出生日期___________,职业家庭住址___________。

  子女:_________________年龄___________,出生日期___________,职业家庭住址___________。

  为妥善处理_______________死亡的善后事宜,依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规,现甲乙双方就赔偿,双方在平等协商的基础上,自愿达成如下协议:

  一、甲方赔偿乙方丧葬补助金_______________元;

  二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金_______________元;

  三、甲方一次性赔偿死亡补助金_______________元;

  四、其他费用。在上述款项基础上,甲方自愿另行补偿乙方_______________元。

  上述一、二、三、四项合计人民币_______________元;

  四、付款方式和付款时间;

  五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。

  六、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。

  甲方:_________________(盖印)委托代理人:_________________乙方:_________________

  _____________年__________月__________日

赔偿协议书15

  甲方:(以下简称甲方)凉州区金山乡金山村委会

  乙方:(以下简称乙方)凉州区金山乡金山小学

  甲方委托乙方拆除金山小学相关D级危房,经双方友好协商,签订本协议,具体条款如下:

  一、拆除范围:

  1、拆除伙房及生活用房。

  2、房屋结构:土木结构

  3、拆除范围:拆除房屋门墙与隔墙、房屋后墙拆除到与操场隔墙一致为止,清除所有房屋垃圾。

  二、拆除时间:20xx年8月21日—8月24日。

  三、质量要求:

  1、±0.00米以上,拆除场地平整,无房屋垃圾。

  2、乙方在完成施工后,对所保留的后墙进行墙面修复,并对其及操场隔墙上加盖砖帽。

  四、结算方式:经双方共同协商确定,拆除所得的.木料及门窗归乙方所有,甲方并付乙方现金二百元。

  五、双方责任和义务:甲方负责指挥房屋拆除,四至界限,疏通完善,制定场地及垃圾处理方式。

  六、乙方在拆除过程中要严格按照《施工规范》施工,认真执行《安全规范》和《安全条例》。扎实抓好现场安全管理,责任到人,听从甲方安排。严格按照甲方的要求进行施工,施工过程中如遇问题及时向甲方报告,并共同协商解决。

  七、在施工过程中如发生安全事故,一切责任由乙方承担,乙方在施工中必须确保周围道路、水电的畅通,保证学校水电等设施的完好。乙方对发生的安全伤亡事故负完全责任。

  八、乙方必须在本协议生效后四日内完成拆迁范围内的建筑物及附属物的拆除和场地清理工作。负责每推延一天罚款人民币伍佰元(不可抗力及自然因素除外)。

  九、本协议未尽事宜由双方协商解决。

  十、本协议一式三份,甲乙双方各执一份。

  十一、甲乙双方订立此协议均系自愿,并无反悔,经双方签字后生效。

  甲方:(签字盖章)

  电话:

  乙方:(签字盖章)

  电话:

  20xx年8月21日

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