亚低温治疗在重型颅脑损伤中的应用论文
摘 要：大量临床和实验研究表明，亚低温治疗重型颅脑损伤（SHI）具有肯定的疗效。目前，在亚低温保机制、降温方法及治疗过程中出现的并发症等方面的研究已取得很大的进展。在临床治疗过程中，采用安全有效的降温方式，合理的降温时限，简便准确的测温方法，势必减少并发症的发生，提高亚低温治疗SHI的疗效。探究能够直接降低并监测病灶区温度的亚低温治疗方法是今后研究的方向。
关键词：亚低温；重型颅脑损伤；脑保护
自1987年Busto首次提出低温脑保护的概念以来，亚低温（32～35℃）治疗在SHI中的应用受到广泛关注。近几十年来，国内外学者对亚低温脑保护的作用机制、降温方法以及治疗过程中出现的并发症等进行了深入研究，取得了很多研究成果。随着亚低温技术的进展，越来越多的临床研究报告肯定亚低温的脑保护效应。亚低温治疗过程中出现的并发症如凝血功能障碍、难以控制的低血压及颅内压（ICP）“反跳”等，影响亚低温治疗效果。
1.亚低温脑保护的作用机制
大量国内外学者的研究表明，亚低温脑保护作用主要体现在减轻脑水肿、降低ICP、抑制脑细胞损伤、保护脑细胞功能等方面。具体机制包括：（1）抑制代谢率，减少脑血流量，减少乳酸堆积，延迟能量代谢耗竭的发生。（2）抑制脑损伤后内源性有害因子、产物和炎症介质如兴奋性氨基酸（EAA）、氧自由基、白三烯B4等等的生成、释放和摄取，减轻对脑细胞的损害。（3）通过抑制核因子-kB（NF-kB）的激活进而抑制脑细胞发生凋亡[1]。（4）减少ca2＋内流，抑制细胞内钙超载，阻断ca2＋对脑细胞的毒性作用，减轻弥漫性轴索损伤[2]。（5）通过抑制由凝血酶引起的'血脑屏障破坏和多形核白细胞炎症反应；减少应激反应抗利尿激素、醛固酮和血管紧张素Ⅱ的升高，减轻脑水肿[3]。（6）减轻脑细胞结构蛋白破坏及蛋白质合成抑制，促进脑细胞结构和功能的恢复。
2.亚低温治疗的降温方法
（1）全身亚低温治疗：采用半导体降温冰毯＋肌松冬眠合剂＋呼吸机辅助呼吸进行亚低温治疗，大量临床研究证实对SHI患者有明确的脑保护作用。（2）头颅局部亚低温治疗：利用冰枕、冰帽等进行颅外降温处理。卢佩林等通过临床研究证实头颅局部降温可有效地降低颅内压，降温后脑氧利用率明显提高[4]。（3）血管内亚低温治疗：采用血管内灌注低温溶液或血管内热交换装置进行亚低温治疗的方法，近几年在欧美国家应用普遍，被认为是更为快速、安全、有效的降温方法[5]。（4）其他方法：采用血液滤过的体外循环和置换液热交换的方式进行亚低温治疗；采用上呼吸道吸入22℃冷空气的方法进行脑局部亚低温治疗；采用向硬膜下腔灌注30℃生理盐水进行选择性脑低温治疗等方法也被证实安全有效[5-6]。
3.亚低温治疗的时间窗、温度监测和复温方法
（1）亚低温治疗的时间窗：大量临床实践表明，亚低温治疗实施越早越好，在伤后6h内应用效果最佳，但在伤后24h内开始应用均有肯定的疗效[7]。对于临床亚低温治疗维持时间，多数学者主张应根据患者病情而定，一般以24～48h为宜，病情危重者可适当延长，但一般不应超过一周。在SHI治疗中，ICP增高者应在ICP降至正常水平后再维持亚低温治疗24h，如无ICP增高，一般亚低温治疗维持24h即可达到治疗目的。
（2）亚低温治疗的温度监测：通过在颅内植入温度耦连探头等方法直接监测脑温可准确反应脑组织温度和亚低温治疗过程中的温度变化，是一种理想的脑温监测方法，但技术要求很高，且易致脑组织再损伤，临床上不易推广。而食道温度、直肠温度及膀胱温度等核心体温因监测操作简便、安全，临床上常作为亚低温治疗的脑温监测指标。有学者研究发现颞肌温度与脑温变化一致，认为颞肌温度可作为反映脑温变化的较好替代指标[6]。
（3）亚低温治疗的复温方法：目前多数学者主张对亚低温治疗实行自然复温，即在停止亚低温治疗后使患者每4～6h复温1℃，经过12～20h或更长时间使体温恢复至36.5～37.5℃。日本学者则主张对患者进行控制性缓慢复温，即每天复温0.5～1.0℃，在复温过程中可适当肌注肌松剂及镇静剂，以防止复温过快发生低血压或因肌颤导致ICP增高以及反跳性高热等。
4.亚低温治疗的并发症
（1）机体免疫力下降：陈锡群等发现32℃亚低温对介导体液免疫的B细胞有一定的损害作用[8]。赖连枪等研究发现亚低温使得白细胞和中性粒细胞数下降，机体免疫细胞功能受到抑制[9]。Sheffield等研究发现亚低温可使实验动物或病人对某些细菌的抵抗力降低，炎症反应减弱，增加了呼吸、泌尿等系统感染的危险性[10]。（2）心律紊乱和血压变化：临床研究中发现亚低温治疗组心律失常发生率明显高于常温对照组。Tokatouvi等在对SHI患者进行亚低温治疗过程中发现严重低血压（MAP＜70mmhg）的发生率高达23.8％[11]，国内也有在亚低温治疗期间发生不可逆性低血压致死的报告。（3）水电解质和凝血功能紊乱：低温时钾离子向细胞内转移，血小板向肝脏聚集，复温后则迅速回迁，易出现水电解质和凝血功能紊乱[12]。亚低温治疗组尿崩症发生率明显高于常温对照组。不少国外学者在亚低温治疗研究中发现有脑脊液酸中毒现象。（4）其他并发症：在复温过程中须防范反跳性高热。Jimho等在亚低温治疗SHI过程中出现ICP“反跳”现象致患者死于难于控制的颅内高压[13]。上述并发症绝大部分出现在全身亚低温治疗SHI过程中，且亚低温维持时间越长，温度越低，发生率越高。
5.问题与展望
有些研究认为亚低温对脑保护“无治疗作用”，只达石等认为关键是亚低温实施的问题[14]。刘雪平等认为长时间亚低温治疗会加重脑组织损害，降低机体免疫力，影响血小板的凝血功能[15]。张赛等研究发现亚低温治疗后脑温及核心体温变化并不一致，无论在生理或病理情况下脑温均高于核心体温，核心体温并不能代表真实的脑温[16]。Stone等研究证明不同脑组织之间存在温度梯度，而且对脑表面温度变化的敏感程度不一致[17]。因此，亚低温的实施方式、维持时间、监测指标及脑组织的客观特点均影响亚低温治疗SHI的疗效。如能采用一种安全性高、可操作性强的能够直接降低病灶区程度，并能同时监测病灶区温度变化的方法来实施亚低温治疗，将会克服全身性亚低温治疗引发的不良反应，缩短亚低温维持时间，减轻对病灶周围正常脑组织的影响，势必能够提高亚低温治疗的疗效，最大限度的减少并发症的发生。因此，探究能够直接降低并监测病灶区温度的亚低温治疗SHI的方法，将是今后研究的方向。
参考文献：
. Neurosurgery, 1997, 14(1):20-24。
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